Cláraigh le Dochtúir Teaghlaigh

Iarratas chun Clárú go Buan le Cleachtas Leighis Ginearálta

Ní mór an fhoirm seo a chomhlánú chomh hiomlán agus is féidir.

1. Sonraí Pearsanta

Teideal

Dáta breithe

When you register, it's essential to include your NHS number so that we can register you. You can use the NHS website to find your NHS number

Uimhir NHS

Tá tú:

Fireann

Mná

Sloinne

Réamhainmneacha

Ainm aitheanta

Sloinne roimhe seo

Ainm réamhphósta na máthar

Baile agus tír bhreithe

Seoladh

Cód Poist

Uimhir teileafón

2. Faisnéis chun cabhrú linn do thaifid sláinte Dochtúirí Teaghlaigh roimhe seo a rianú

Do sheoladh roimhe seo sa RA, agus tú cláraithe le lialann DG

Cód Poist

Ainm an dochtúra roimhe seo agus é ag an seoladh sin

Seoladh an dochtúra roimhe seo

3. Más ó thar lear tú

Do chéad seoladh RA nuair a chláraigh tú le dochtúir teaghlaigh

Má bhí cónaí ort roimhe seo sa RA, dáta fágála

An dáta a tháinig tú chun cónaithe sa RA ar dtús

Ar chláraigh tú riamh le Dochtúir Teaghlaigh SNS sa RA?

Sea

Níl

4. Má tá tú tar éis fónamh i bhFórsaí Armtha HM

Ar sheirbheáil tú riamh i bhFórsaí Armtha HM?

Sea

Níl

Dáta liostála

Dáta fágála

Seoladh roimh liostáil

Uimhir Seirbhíse nó Pearsanra, Uimhir BFPO

5. Seiceálacha

If you need your doctor to dispense medicines and appliances (note: not all doctors are authorised to dispense medicines)

Tá cónaí orm níos mó ná míle i líne dhíreach ón gceimiceoir is gaire

Bheadh deacracht mhór agam iad a fháil ó cheimiceoir

Diúltaigh Taifead Sláinte Aonair SNS

Ba mhaith liom tarraingt siar as an Taifead Sláinte Aonair agus cosc a chur ar fhoireann leighis cúram éigeandála a bheith in ann rochtain a fháil ar m’eochairfhaisnéis leighis. Tá go leor eolais faighte agam chun cinneadh eolasach a dhéanamh agus admhaím go bhféadfadh tarraingt siar a bheith díobhálach do mo chúram sláinte.
Tá tuilleadh faisnéise ar fáil ach cuairt a thabhairt ar www.wales.nhs.uk/individualhealthrecord nó trí ghlaoch a chur ar NHS Direct ar 0845 46 47

Comhfhreagras

Cuir tic sa bhosca seo le do thoil más mian leat comhfhreagras a fháil uainn i mBreatnais

6. Síniú

Más gá duit do shíniú a ghlanadh ón mbosca thuas agus é a thosú arís, cliceáil anseo.

Do Shíniú

Is é an síniú thuas:

Síniú an othair féin
Thar ceann an othair

Clárú Othair Nua/Ceistneoir Sláinte

Déanfar gach faisnéis a thugtar a thaifeadadh i do thaifid leighis rúnda.

Sonraí Teagmhála

Teideal

Inscne

Sloinne

Céadainm(neacha)

Uimhir NHS (más eol)

Dáta breithe

Stádas Pósta

Eitneachas

Seoladh

Cód Poist

Uimhir theileafóin baile

Uimhir theileafóin oibre

Uimhir fón póca (má tá sé 16+)

Rogha teanga

Béarla
Breatnais
Eile

Más Eile, sonraigh le do thoil

An gceadaíonn tú don chleachtas dul i dteagmháil leat trí theachtaireacht téacs le haghaidh meabhrúcháin faoi choinne, cuirí chuig seiceálacha sláinte, meabhrúcháin vacsaínithe agus aon rud eile a bhaineann le do chúram sláinte?

Sea

Níl

Tá modh teagmhála leictreonach againn ar fáil d’othair chun teagmháil a dhéanamh leis an lialann le haghaidh iarratais neamhphráinneacha - an dtugann tú cead dúinn comhfhreagras a dhéanamh leat tríd an modh seo agus an seoladh ríomhphoist is fearr a sholáthar dúinn chun na críche sin?

Sea

Níl

Seoladh ríomhphoist

Caitheamh tobac

An gcaitheann tú?

Sea
Ní hea
iar-chaitheamh tobac

Má tá, cé mhéad toitín in aghaidh an lae?

...nó unsa tobac in aghaidh an lae?

Más iar-chaitheamh tobac, cén dáta ar stop tú den chaitheamh tobac?

Alcól

Maidir leis na ceisteanna seo a leanas, freagair chomh fada agus is eol duit.

Tá treoir bhunúsach maidir le hábhar alcóil curtha ar fáil againn thíos chun cabhrú leat a chomhlánú.

Tá 10 n-aonad i buidéal fíona 750ml.

Tá 2 aonad i gloine fíona caighdeánach (175ml).

Tá 1 aonad i gceann beag biotáille (25ml).

Tá 28 aonad i ngnáthbhuidéal biotáille 70cl.

Tá 2 aonad i bpionta de lager/beoir/leann úll 3.6%.

Tá 3 aonad i bpionta de lager/beoir/leann úll 5.2% de neart.

Cé mhéad aonad alcóil a ólann tú in aghaidh na seachtaine?

Airde & Meáchan

Inis dúinn le do thoil do thomhais is déanaí maidir leis na nithe seo a leanas (más eol).

Airde

Meáchan

Tabhair faoi deara, le do thoil, go bhféadfaimid teagmháil a dhéanamh leat chun tacaíocht nó comhairle a thairiscint duit más cuí bunaithe ar d’aighneacht.

Gneasghaol

Ainm

Gaol

Uimhir theagmhála

Stair Teaghlaigh

NB: D’fhéadfadh an t-eolas seo a leanas a bheith ina cuidiú linn cúram maith a sholáthar duit fad a bheimid ag fanacht le do thaifid leighis roimhe seo.

An bhfuil aon cheann díobh seo a leanas i do theaghlach (athair, máthair, deartháir, deirfiúr) faoi bhun 65 bliain d’aois leis na tinnis seo a leanas?

Galar croí?

Sea

Níl

Má tá, cén ball teaghlaigh?

Stróc?

Sea

Níl

Má tá, cén ball teaghlaigh?

Ailse?

Sea

Níl

Má tá, cén ball teaghlaigh?

Suíomh na hailse?

Cógas

Tabhair sonraí faoi aon chógas a ghlacann tú (ar oideas nó eile). Cuir isteach gach druga ar líne ar leith.

Ainm an druga - Dosage

Cuir grianghraf leis an duillín ath-chógais is déanaí a rinne tú má tá ceann agat.

ailléirgí

An bhfuil aon ailléirgí agat?

Sea

Níl

Má tá, tabhair sonraí le do thoil

Stair Leighis san am a chuaigh thart

Tabhair sonraí le do thoil faoi aon chóireálacha/riochtanna leighis.

Eolas do Chúramóirí

An dteastaíonn / an bhfuil duine ar bith a thugann aire duit nó do do riachtanais laethúla mar Chúramóir?

Sea

Níl

Dá mbeadh, ar mhaith leat go ndéileálfadh siad le do chúrsaí sláinte anseo?

Sea

Níl

An dtugann tú aire do dhuine ar bith eile?

Sea

Níl

Stair

An raibh tú cláraithe anseo roimhe seo?

Sea

Níl

Ar bhog tú go dtí an RA ó thar lear?

Sea

Níl

Imthosca Speisialta

Veteran Míleata

Ar sheirbheáil tú riamh sna Fórsaí Armtha?

Sea

Níl

Cumarsáid

An bhfuil aon riachtanais chumarsáide / faisnéise agat maidir le cailliúint céadfach agus, má tá, cad iad agus conas ba mhaith leat go ndéanfaimis cumarsáid leat?